Ondergetekende heeft zich met :

...de opleiding met Cursuscode :

en  verklaart het volgende :

Ondergetekende verleent hierbij een onherroepelijke machtiging aan het Boerma Instituut om eenmalig het onderstaande bedrag van zijn/haar bank- of girorekening af te schrijven.

Ondergetekende verleent hierbij een onherroepelijke machtiging aan het Boerma Instituut om het onderstaande bedrag van zijn/haar bank- of girorekening af te schrijven. Dit bedrag zal in termijnen worden afgeschreven, zoals aangegeven bij de betalingsregeling.

Persoonlijke gegevens: